Straipsnį ruošė „ImunoTera” klinikos medicinos gydytoja, alergologijos ir klinikinės imunologijos rezidentė Gabija Brusokienė
Trumpai: kas yra lėtinis rinosinusitas?
Lėtinis rinosinusitas – tai ilgiau trunkantis nosies ir prienosinių ančių (sinusų) gleivinės uždegimas, kai simptomai paprastai tęsiasi ne trumpiau kaip 12 savaičių. Žmonės dažniausiai skundžiasi nuolat užgulusia nosimi, tirštomis išskyromis ar užnosiniu lašėjimu, veido spaudimu arba skausmu, o daliai pacientų labai reikšmingai pablogėja arba visai dingsta uoslė.
Lėtinis rinosinusitas nėra „paprasta sloga“. Tai liga, kuri linkusi kartotis, tęstis bangomis ir ilgainiui reikšmingai paveikti miegą, darbingumą, savijautą bei gyvenimo kokybę.
Kuo skiriasi lėtinis rinosinusitas su nosies polipais ir be polipų?
Lėtinį rinosinusitą įprasta skirstyti į dvi pagrindines formas: be nosies polipų ir su nosies polipais.
Nosies polipai – tai ne „navikas“, o uždegimo nulemtos, minkštos, gleivinės ataugos nosies ertmėje ar sinusų srityje. Polipai gali mechaniškai trukdyti kvėpavimui per nosį, bloginti sinusų ventiliaciją ir ypač dažnai susiję su uoslės sutrikimu. Lėtinis rinosinusitas su nosies polipais dažnai yra susijęs su tam tikru uždegimo tipu (vadinamąja 2 tipo uždegimine reakcija), ypač Vakarų populiacijose, ir neretai „eina kartu“ su kitomis ligomis, tokiomis kaip astma.
Dažniausi simptomai: kada įtarti lėtinį rinosinusitą?
Lėtinis rinosinusitas dažniausiai pasireiškia kelių simptomų deriniu. Tipiškiausi požymiai yra:
- nosies užgulimas (nuolatinis arba beveik nuolatinis),
- lėtinė sloga ar tirštos išskyros iš nosies, dažnai ir užnosinis lašėjimas (gleivės gerklėje, krenkštimas),
- veido spaudimas, sunkumas, skausmas (ypač kaktos, skruostų srityje),
- uoslės susilpnėjimas arba praradimas.
Svarbu pabrėžti, kad uoslės sutrikimas kartu su nosies užgulimu dažnai yra vienas specifinių požymių, ypač kai kalbame apie ligos formą su polipais. Dalis pacientų ilgą laiką gydosi vaistais „nuo peršalimo“ ar „nuo alergijos“, tačiau simptomai grįžta, o gyvenimo kokybė vis blogėja.
Vargina lėtinė sloga, veido spaudimas, sunkumas, skausmas?
Kodėl lėtinis rinosinusitas vargina ne tik nosį?
Nosis ir sinusai yra kvėpavimo takų sistemos dalis, todėl lėtinis uždegimas „neapsiriboja“ vien sloga. Kai nosis nuolat užgulta, žmogus pradeda kvėpuoti per burną, blogėja miego kokybė, atsiranda knarkimas, nuovargis dieną. Ilgainiui gali didėti dirglumas, suprastėti dėmesio koncentracija, atsirasti nuotaikos svyravimų. Kai kuriems pacientams lėtinis rinosinusitas reikšmingai riboja socialinį aktyvumą, sportą ir bendrą darbingumą.
Dėl to lėtinis rinosinusitas, ypač su nosies polipais, laikomas ne vien „lokalia nosies problema“, o liga, turinčia platesnį poveikį sveikatai.
Gretutinės ligos: svarbu vertinti visus kvėpavimo takus
Lėtinis rinosinusitas su nosies polipais neretai susijęs ir su kitomis ligomis, todėl svarbu vertinti ne tik nosį ar sinusus, bet ir bendrą kvėpavimo takų bei imuninės sistemos būklę. Ypač dažna gretutinė liga yra astma. Kai kuriems pacientams lėtinis rinosinusitas su polipais siejasi su aspirino ir kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo netoleravimu, kai kartu yra astma ir po šių vaistų pavartojimo gali paūmėti kvėpavimo takų simptomai. Taip pat ši liga kai kuriais atvejais gali būti susijusi su lėtine obstrukcine plaučių liga, taip pat su gastroezofaginiu refliuksu, kuris neretai didina viršutinių kvėpavimo takų dirglumą ir gali sustiprinti simptomus.
Dėl šių sąsajų pacientui kartais reikia ne vien vienos srities specialisto konsultacijos: esant nosies polipams, o ypač jei kartu pasireiškia astma ar dažni ligos paūmėjimai, labai svarbu įvertinti ir suderinti tiek viršutinių, tiek apatinių kvėpavimo takų gydymą.
Kodėl lėtinis rinosinusitas kartojasi ir kodėl kartais nepakanka vien antibiotikų?
Lėtinis rinosinusitas dažniausiai nėra vien tik „užsitęsusi infekcija“. Daugeliu atvejų tai yra ilgalaikis nosies ir sinusų gleivinės uždegimas, kuris keičia gleivinės funkciją: ji paburksta, gamina daugiau ir tirštesnio sekreto, o sinusų ventiliacija ir natūralus išsivalymas pablogėja. Dėl to simptomai gali tęstis mėnesiais arba kartotis bangomis net ir tada, kai aktyvios bakterinės infekcijos iš tiesų nėra.
Todėl antibiotikai ne visada padeda. Antibiotikai veikia bakterijas, tačiau jie nesprendžia pagrindinės problemos – uždegimo. Jei nėra aiškių bakterinės infekcijos požymių, pakartotiniai antibiotikų kursai dažnai tik laikinai pakeičia simptomų intensyvumą arba visai neduoda apčiuopiamos naudos, o pagrindinis uždegimas lieka nevaldomas. Tuomet praėjus kuriam laikui nosies užgulimas, tirštos išskyros, spaudimas veide ar užnosinis lašėjimas vėl sugrįžta.
Kai lėtinis rinosinusitas pasireiškia su nosies polipais, tai dar aiškiau parodo uždegiminę ligos prigimtį. Polipai susiformuoja dėl ilgai trunkančio uždegimo, todėl net ir sėkmingai juos pašalinus operacijos metu, jie gali ataugti, jei po operacijos uždegimas nėra nuosekliai kontroliuojamas ilgalaikiu palaikomu gydymu (dažniausiai vietiniais vaistais į nosį ir kitomis gydytojo rekomenduotomis priemonėmis).
Dėl lėtinio sinusito konsultuojantys gydytojai alergologai, pulmonologai, LOR gydytojai:
Kaip nustatoma diagnozė?
Kadangi simptomai gali būti panašūs į peršalimą, alerginę slogą ar net migreną, diagnozė remiasi ne vien paciento pojūčiais, bet ir objektyviais radiniais.
Dažniausiai atliekama:
- nosies apžiūra ir endoskopija (leidžia pamatyti polipus, uždegimo požymius, sekretą, anatominius veiksnius),
- prienosinių ančių kompiuterinė tomografija (KT), kuri parodo uždegiminius pakitimus sinusuose ir padeda planuoti gydymą,
- prireikus – alergologinis įvertinimas ir gretutinių ligų (ypač astmos) ištyrimas.
Svarbu ir tai, kad paciento patiriama gyvenimo kokybės žala ne visada tiesiogiai sutampa su „matomu polipų kiekiu“ ar vaizdinių tyrimų radiniais. Todėl gydytojas vertina ir simptomų sunkumą, ir jų poveikį kasdienybei.
Gydymo tikslai: ką realistiškai norime pasiekti?
Gydymo tikslas yra ne tik „atkimšti nosį“, bet ir:
- sumažinti lėtinį uždegimą,
- atkurti kvėpavimą per nosį ir pagerinti miegą,
- pagerinti ar grąžinti uoslę (kai tai įmanoma),
- sumažinti paūmėjimų ir atkryčių dažnį,
- sumažinti poreikį sisteminiams steroidams ir pakartotinėms operacijoms,
- pagerinti bendrą savijautą ir gyvenimo kokybę.
Gydymas vaistais ir kasdienė nosies priežiūra: nuo ko pradedama?
Daugumai pacientų gydymas pradedamas nuo nuoseklaus, kasdienio uždegimo kontrolės plano. Jo pagrindas – reguliari nosies priežiūra ir vietinis priešuždegiminis gydymas, kuris taikomas tiesiogiai nosies gleivinei. Praktikoje tai dažniausiai reiškia dvi esmines priemones.
- Pirmiausia, labai svarbūs yra nosies plovimai druskos tirpalais. Jie padeda mechaniškai pašalinti tirštą sekretą, alergenus ir kitus dirgiklius, sumažina gleivinės paburkimą bei pagerina natūralų gleivių pasišalinimą. Ne mažiau svarbu ir tai, kad po plovimo geriau veikia kiti vietiniai vaistai, nes jie lengviau pasiekia gleivinę.
- Antra, daugeliu atvejų skiriami vietiniai priešuždegiminiai vaistai į nosį (intranazaliniai kortikosteroidai). Tai vienas pagrindinių ilgalaikio gydymo ramsčių, ypač jei yra nosies polipų, nes šie vaistai padeda mažinti uždegimą, paburkimą ir polipų augimo tendenciją, taip pat gali pagerinti nosies praeinamumą ir uoslę.
Kai liga būna aktyvesnė, simptomai ryškūs arba yra dideli polipai, kartais svarstomas trumpas sisteminių kortikosteroidų kursas (tabletėmis). Tokia taktika gali padėti greičiau sumažinti uždegimą ir palengvinti simptomus, tačiau ji taikoma atsargiai. Efektas būna laikinas, o dažnas ar kartotinis sisteminių steroidų vartojimas didina nepageidaujamų reiškinių riziką, todėl kiekvienu atveju ieškoma pusiausvyros: kaip pasiekti kontrolę, bet kuo mažiau didinti bendrą steroidų „naštą“ organizmui.
Kada vien medikamentų nepakanka ir svarstoma operacija?
Kartais, nepaisant nuoseklaus gydymo, nosies užgulimas, spaudimas, tirštos išskyros ar uoslės praradimas išlieka ryškūs. Jei polipai yra dideli arba jei nosies endoskopija ir prienosinių ančių kompiuterinė tomografija rodo, kad sinusų ventiliacija ir nutekėjimas yra reikšmingai sutrikę, gydytojas gali rekomenduoti endoskopinę sinusų operaciją.
Pacientui svarbu suprasti pagrindinį principą: operacija paprastai pagerina anatomines sąlygas – pašalina polipus, atveria natūralius sinusų nutekėjimo takus, pagerina ventiliaciją, sumažina „užsiblokavimo“ efektą. Tačiau operacija neišjungia uždegiminio mechanizmo, kuris tą būklę sukėlė. Todėl po operacijos ypač svarbus tampa ilgalaikis palaikomasis gydymas (dažniausiai vietiniais vaistais į nosį) ir stebėsena, nes tai mažina atkryčio riziką ir padeda išlaikyti pasiektą rezultatą.
Biologinė terapija: kada ji gali būti svarstoma lėtinio rinosinusito atveju?
Pastaraisiais metais lėtinio rinosinusito su nosies polipais gydyme atsirado papildoma galimybė – biologinė terapija. Tai modernūs vaistai, kurie taikomi kaip ilgalaikis papildomas gydymas pacientams, kurių liga išlieka nepakankamai kontroliuojama. Dažniausiai minimi biologiniai vaistai yra dupilumabas, mepolizumabas ir omalizumabas. Jie veikia tam tikrus uždegimo kelius, ypač susijusius su 2 tipo uždegimu.
Klinikiniuose tyrimuose biologinė terapija siejama su mažesniu sisteminių steroidų poreikiu ir retesniu poreikiu pakartotinėms operacijoms tam tikroms pacientų grupėms. Vis dėlto pacientams svarbu aiškiai žinoti: šiuo metu biologinė terapija lėtiniam sinusitui su nosies polipais nėra kompensuojama ligonių kasų Lietuvoje ir biologinė terapija paprastai nėra pirmasis gydymo etapas. Ji dažniausiai svarstoma tuomet, kai liga yra sunkesnė, linkusi kartotis, kai prireikia kartotinių sisteminių steroidų kursų ar operacijų, o ypač tada, kai kartu yra astma ar kitos su 2 tipo uždegimu susijusios būklės. Sprendimas visada individualus ir priklauso nuo simptomų, endoskopinių ir radiologinių radinių, ankstesnio gydymo efektyvumo bei gydymo prieinamumo.
Kodėl naudinga multidisciplininė (kelių specialistų) priežiūra?
Kadangi lėtinis rinosinusitas su nosies polipais neretai „eina kartu“ su astma ir kitomis ligomis, vieno specialisto konsultacijos kartais nepakanka. Geriausių rezultatų dažnai pasiekiama tuomet, kai gydymas planuojamas bendradarbiaujant keliems gydytojams: ausų, nosies ir gerklės (LOR) specialistui, alergologui ir klinikiniam imunologui, pulmonologui, o prireikus įtraukiami ir kiti specialistai. Toks komandinis požiūris padeda:
- greičiau nustatyti diagnozę (ypač kai simptomai klaidingai priskiriami „peršalimui“),
- įvertinti gretutines ligas ir suderinti gydymą,
- sumažinti nereikalingų antibiotikų ar dažnų sisteminių steroidų kursų riziką,
- pasirinkti optimalų laiką ir apimtį chirurginiam gydymui, jei jo reikia,
- laiku atpažinti polipų atkrytį ir koreguoti palaikomąją terapiją.
Kada būtina kreiptis į gydytoją?
Jei nosies užgulimas, slogos simptomai, veido spaudimas ar uoslės sutrikimas tęsiasi ilgiau nei kelis mėnesius, verta išsitirti kryptingai. Skubiau kreiptis reikėtų, jei atsiranda aukšta temperatūra su ryškiu blogėjimu, stiprus vienpusis veido skausmas, patinimas apie akis, regėjimo pokyčiai, ryškus galvos skausmas ar neurologiniai simptomai. Tai reti, bet svarbūs požymiai, kuriems reikia neatidėliotinos apžiūros.
Apibendrinant
Lėtinis rinosinusitas – tai ilgalaikis uždegimas, kuriam dažniausiai reikia nuoseklaus, etapais parenkamo gydymo ir stebėsenos. Nosies polipai yra šio uždegimo išraiška, o ne „atsitiktinis radinys“. Net ir taikant operaciją, ilgalaikė kontrolė priklauso nuo uždegimo valdymo. Geriausių rezultatų dažnai pasiekiama tada, kai įvertinamos gretutinės ligos (ypač astma) ir, prireikus, gydymas derinamas tarp kelių specialistų.
Naujausi straipsniai:
Literatūra:
- Laidlaw TM, Mullol J, Woessner KM, Amin N, Mannent LP. Chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(3):1133‐1141. 10.1016/j.jaip.2020.09.06
- Pfaar O, Peters AT, Taillé C, et al. Chronic rhinosinusitis with nasal polyps: Key considerations in the multidisciplinary team approach. Clin Transl Allergy. 2025;15(1):e70010. doi:10.1002/clt2.70010
- Stevens WW, Schleimer RP, Kern RC. Chronic rhinosinusitis with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(4):565‐572. 10.1016/j.jaip.2016.04.012
- Schneider S, Campion N, Villazala‐Merino S, et al. Associations between the quality of life and nasal polyp size in patients suffering from chronic rhinosinusitis without nasal polyps, with nasal polyps or aspirin‐exacerbated respiratory disease. J Clin Med. 2020;9(925):1‐12. 10.3390/jcm9040925
- Kim DW, Cho SH. Emerging endotypes of chronic rhinosinusitis and its application to precision medicine. Allergy Asthma Immunol Res. 2017;9(4):299‐306. 10.4168/aair.2017.9.4.299
- Värendh M, Johannisson A, Hrubos‐Strøm H, Andersson M. Sleep quality improves with endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Rhinology. 2017;55(1):45‐52. 10.4193/rhin16.065
- Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. Executive summary of EPOS 2020 including integrated care pathways. Rhinology. 2020;58(2):82‐111. 10.4193/rhin20.601
- Hellings PW, Fokkens WJ, Orlandi R, et al. The EUFOREA pocket guide for chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2023;61(1):85‐89.
- Desrosiers M, Mannent LP, Amin N, et al. Dupilumab reduces systemic corticosteroid use and sinonasal surgery rate in CRSwNP. Rhinology. 2021;59(3):301‐311. 10.4193/rhin20.415
- Xian M, Zhang L. Potential of biologics to alter the need for repeated surgery in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Allergy. 2023;78(3):623‐625. 10.1111/all.15565
- Khan A, Huynh TMT, Vandeplas G, et al. The GALEN rhinosinusitis cohort: chronic rhinosinusitis with nasal polyps affects health‐related quality of life. Rhinology. 2019;57(5):343‐351.
- Erskine SE, Hopkins C, Clark A, et al. Chronic rhinosinusitis and mood disturbance. Rhinology. 2017;55(2):113‐119. 10.4193/rhin16.111
- Starry A, Hardtstock F, Wilke T, et al. Epidemiology and treatment of patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps in Germany—a claims data study. Allergy. 2022;77(9):2725‐2736. 10.1111/all.15301